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• Evaluación de las dolencias reumáticas
• Pruebas de inflamación y artritis reumatoide
• Metotrexato
• Artritis reumatoide de difícil tratamiento
• Esteroides

Resumen de la transcripción: En esta revisión, el Dr. Cush ofrece un enfoque sistemático para evaluar las dolencias musculoesqueléticas y reumáticas en la práctica clínica. Hace hincapié en tres prioridades clave: identificar las afecciones de “bandera roja” (artritis séptica, gota, seudogota y fracturas) que se presentan de forma aguda, realizar diagnósticos oportunos considerando primero las afecciones más comunes en función de la edad y los datos demográficos del paciente, y pensar como un reumatólogo preguntándose si los síntomas son inflamatorios o no inflamatorios, agudos o crónicos, articulares o no articulares, y monoarticulares o poliarticulares. La presentación subraya la importancia de un examen articular exhaustivo, el reconocimiento de la fibromialgia como un diagnóstico frecuente y la comprensión de que las afecciones comunes como la artrosis, el dolor lumbar y los traumatismos afectan a millones de personas, mientras que las afecciones raras como el lupus son mucho menos prevalentes. (Diapositivas disponibles)

TRANSCRIPCIÓN

Hola, soy Jack Cush de RheumNow.com. Esto es Advanced Practice Rheum. En esta serie, repasaremos muchos aspectos de la reumatología necesarios para una práctica eficaz. En esta edición, cubriremos la evaluación de las dolencias musculoesqueléticas. Los remito a cualquier capítulo de Harrison, cualquier edición del libro de texto de medicina interna de Harrison que escribí sobre este tema con el mismo nombre, también a RheumaKnowledgy.com. Pueden ir allí y ver el mismo capítulo escrito para ustedes o pueden descargar la tarjeta RK. La tarjeta RheumaKnowledgy, la tarjeta RK, tiene gran parte de la información que voy a presentar y pueden tenerla en el bolsillo o electrónicamente. 

En esta sesión, quiero repasar con ustedes los puntos clave para la evaluación de un paciente con dolencias musculoesqueléticas. Estos serían, número uno, identificar las afecciones de bandera roja. Estas son afecciones que no se deben pasar por alto. Número dos, hacer un diagnóstico oportuno. Y tres, ofrecer tranquilidad y un plan de tratamiento para el futuro. 

La forma de diagnosticar las afecciones musculoesqueléticas, artríticas y reumáticas sería, en primer lugar, conocer las afecciones de bandera roja cuando se producen, y esto es bastante fácil porque todas se presentan como monoartritis aguda, de menos de seis semanas, o una zona de la articulación. Los diagnósticos diferenciales son aquellas cosas que tienen una morbilidad significativa, si no mortalidad: artritis séptica, gota y seudogota. Y, por último, la fractura. Todas se presentan como una única presentación aguda. Esa es la afección de bandera roja que no se debe pasar por alto. 

A continuación, se reducen las opciones, ya sea conociendo los números o pensando como un reumatólogo. ¿Qué quiero decir con conocer los números? Las cosas más comunes ocurren comúnmente. Dolor lumbar, 59 millones. Fractura por traumatismo, ¿quién sabe? Más de 15 millones. Artrosis, 57 millones, 12 millones de personas con gota. Por otro lado, las afecciones comunes e interesantes, las preguntas de examen, suelen ser muy raras. Lupus, 299 000, artritis juvenil, aproximadamente el mismo número, sarcoidosis menos de 200 000. Así que Behçet, 15 000. Enfermedad de Still, quién sabe, 10 000, 12 000.

Hay que conocer las afecciones más comunes y pensar en ellas primero. Si el paciente que se queja tiene menos de 60 años o más de 60 años, es posible que tenga un diagnóstico diferencial. Independientemente de la edad, siempre se debe averiguar si hay un traumatismo, lo que trae a la mente fracturas, daños y dolor lumbar. Eso es como cien millones de personas justo ahí, y esas personas recibirán evaluaciones ortopédicas y radiográficas. A continuación, piense en la fibromialgia. En primer lugar, afecta a más de 5 millones de personas y con frecuencia se presentan para evaluaciones si tienen menos de 60 años de edad. 

Se piensa en lesiones extrañas repetitivas, cosas como síndromes por sobreúso, bursitis, tendinitis, túnel carpiano, entesitis. Eso es como hasta 10 millones de personas. La gota afecta a 12.1 millones de personas en los Estados Unidos. La artritis reumatoide a 1.3 y las espondiloartropatías, APs/EspA, etcétera, a alrededor de 1.4 millones. 

Si tienen más de 60 años, se debe pensar primero en la artrosis, entre 30 y 57 millones. La gota y la seudogota afectan a unos 15 millones de personas mayores de 60 años. Y luego la polimialgia reumática, probablemente a más de 400 000 debido a que la edad es superior a 60 años. También se debe pensar en la osteoporosis, que es asintomática, pero la osteoporosis con fractura va a ser muy sintomática. Y de nuevo, es una de las afecciones de bandera roja. Aguda, dolorosa, generalmente en una zona. Así que conozca los números y considere primero las cosas más probables. 

Si quiere pensar como un reumatólogo, hágase cuatro preguntas. ¿Es inflamatorio o no inflamatorio? ¿Es agudo o crónico? ¿Es articular o no articular? ¿Es una articulación o muchas articulaciones? Inflamatorio, no inflamatorio, eso es enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor. Rubor, calor, dolor y tumor. Agudo o crónico, menos de seis semanas, más de seis semanas.

Articular y periarticular. Difícil de saber. Hay que hacer muchos exámenes de las articulaciones, saber cómo hacerlo. Y el diagnóstico diferencial de la monoartritis es en realidad el mismo que el de la oligoartritis. Así que de una a tres articulaciones tiene el mismo diferencial y es muy diferente del diferencial de cuatro o más articulaciones, la poliartritis. Una vez que se tiene eso, se puede hacer un diagnóstico basado en si es agudo, articular, inflamatorio, etc., y luego conocer los diagnósticos diferenciales para esas afecciones. Una vez que se ha resuelto eso, se puede entrar en la historia clínica y obtener pistas de la tarjeta RheumaKnowledgy, y le dirá que si el diferencial es según la edad, joven, mediana o avanzada, sexo, los hombres son más propensos a tener gota y espondilitis anquilosante. Las mujeres son más propensas a tener fibromialgia, AR y lupus. Y luego lo mismo para las predilecciones raciales.

Y luego, en la revisión de sistemas, si miras la tarjeta, haces preguntas sobre fiebre, hallazgos oculares, úlceras orales, úlceras genitales, erupción, piel tirante, cambios en las uñas, fenómeno de Raynaud, dedos en salchicha, y así sucesivamente. Y así es como se reduce aún más el diagnóstico. 

Debe hacer que el paciente rellene un formulario y un cuestionario. Puede descargarlo de RheumNow.com, el formulario de encuesta de la clínica que todo paciente rellena, y puede obtener toda esa información e incorporarla a su nota sin tener que repetir todo con el paciente cuando tiene un tiempo limitado con él. 

Así que entonces se puede llegar rápidamente no solo a cuáles son las posibilidades de diagnóstico, sino a cuál es la evidencia de apoyo. De nuevo, quiero reiterar, piense primero en la fibromialgia. Son personas que a menudo se presentan con dolor. Nunca se van a presentar con dolor generalizado, puntos sensibles y trastornos del sueño. Se van a presentar con un dolor que será extraño o difícil de entender. Tendrán otros síntomas que serán extraños y difíciles de entender. En última instancia, en la evaluación y el examen completos, tendrán dolor generalizado, una serie de puntos gatillo sensibles y, a menudo, tienen un trastorno del sueño. Esa es la tríada importante. Dolor generalizado, puntos sensibles, trastorno del sueño, les duele todo. Tienen historias impresionantes e historias de disfunción, pero sus exámenes articulares no son reveladores. Sus análisis de laboratorio no son reveladores, pero el paciente tiene dolor en todo el cuerpo, fatiga. Sienten como si tuvieran un dolor de muelas. Y los síntomas de apoyo, insomnio, apnea del sueño, fatiga de piernas inquietas, dolores de cabeza, parestesias, disfunción cognitiva, depresión, la ansiedad solo se ve en un 30 %. Dolor en la ATM, dolor torácico atípico, síndrome del intestino irritable y dismenorrea. Luego se pasa al examen de las articulaciones. Su examen de las articulaciones, a todo el mundo se le hace un examen de 28 articulaciones. Eso significa que está examinando ambos hombros, codos, muñecas, IFP, IFD y rodillas.

Ahora, hay 66 articulaciones que se pueden examinar, más 18 puntos sensibles. Pero, ¿cómo se hace un examen de las articulaciones? 

Les animo a que vean mi vídeo de YouTube llamado el Examen Articular por Vídeo Virtual. Les dirá cómo lo hago en las visitas virtuales de telemedicina. Pero se puede tener mucha experiencia y usar ambas manos para rodear una IFP con los dedos para averiguar si es anormal, está hinchada, blanda, dura, etcétera, caliente, fría, etcétera. Pero si no se tiene experiencia, se puede hacer la prueba de compresión barata y fácil, apretar los dedos, que es en gran parte apretar las IFP, apretar los nudillos, las MCF, apretar la muñeca, hacer rango de movimiento, apretar los hombros, los codos y las rodillas. Lo mismo para las MTF y los tobillos. Esto le dará una idea de lo que está involucrado en cuanto a dolor y tal vez lo que está involucrado en cuanto a hinchazón.

Es importante detectar la hinchazón, y lleva tiempo ser bueno en eso. Los elementos clave del examen de las articulaciones son, básicamente, uno, pasar de 10 a 15 segundos observando al paciente caminar, escribir, sentarse, levantarse. Se puede hacer un examen de 28 articulaciones en dos minutos, y eso discernirá si el paciente tiene dolor articular, no articular o periarticular. Se quiere observar la distribución: ¿son solo las IFP? En cuyo caso podría ser artrosis, artritis reumatoide o artritis psoriásica. Las IFD son más distintivas. Artrosis y artritis psoriásica, las MCF son mucho más distintivas, típicas de la AR y menos de las otras afecciones. 

Así que el patrón de afectación de las articulaciones, y luego maniobras específicas como la prueba del túnel carpiano, que es el golpeteo del nervio mediano, que llamamos el signo de Tinel. Pero una prueba mucho mejor es el signo de Durkan, que consiste en apretar el nervio mediano durante 30 segundos y encontrar entumecimiento en los primeros tres dedos y medio. Signo del bulto: buscar líquido en la rodilla. Prueba de caída del brazo: buscar disfunción del manguito rotador. 

De nuevo, la distribución es muy, muy importante. ¿Cómo se distingue lo articular de lo no articular? Observe si su dolor es difuso o si señalan el dolor. El dolor periarticular a menudo lo señalan; es un punto que duele. Además, le dicen, ‘me duele cuando hago esto’. Cuando lo activan y mueven los tendones, eso inducirá dolor. Mientras que si usted los mueve pasivamente y les duele, bueno, eso va a ser más verdaderamente articular. 

Por último, la entesopatía, dolor en la inserción de los tendones, es típica de las espondiloartropatías, espondiloartritis, espondilitis anquilosante, artritis enteropática y artritis reactiva. Pero también puede verse en la AIJ, la artritis reumatoide, la enfermedad de Behçet, la lepra, la enfermedad de Lyme, etc. Sintonice otros vídeos sobre la evaluación de laboratorio.

Nota del editor: Esta transcripción ha sido preparada a partir de la grabación original y puede incluir imprecisiones de transcripción. Por favor, confíe en el vídeo para obtener la información más completa y precisa.

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